Formulaire automobile.

Un formulaire étudié pour une réponse adaptée

Vous désirez un tarif d’assurance pour votre véhicule, merci de compléter ce formulaire, et d’y joindre les documents demandés.
Si des documents vous manquent veuillez renseigner les cases ci-dessous

    ASSURANCE AUTOMOBILE

    Remplissez bien tous les champs svp

    MERCI DE REPONDRE AUX QUESTIONS SUIVANTES :


    MERCI DE REPONDRE AUX QUESTIONS SUIVANTES :

    C'EST MON PREMIER VÉHICULECIRCULATION GRANDE TERRECIRCULATION SUR LES ILESJ'AI DÉJÀ ÉTÉ ASSURÉJ'AI DÉJÀ ÉTÉ RÉSILIÉ PAR UN AUTRE ASSUREUR SUITE A UN ACCIDENT OU POUR NON PAIEMENTJ'AI EU UNE SUSPENSION OU UNE ANNULATION DE PERMISIL Y A UN JEUNE CONDUCTEUR SUR CE VÉHICULEVÉHICULE UTILISÉ A TITRE PRIVÉVÉHICULE UTILISÉ A TITRE PROFESSIONNELVÉHICULE MIXTE (PRIVÉ ET PROFESSIONNEL)

    POUR LA TARIFICATION, merci de nous scanner les documents suivants : (PDF OBLIGATOIRES)*

  • PERMIS DE CONDUIRE / DES CONDUCTEURS AUTORISES

  • CARTE GRISE DU VÉHICULE (provisoire si vous n’avez pas encore la définitive)

  • RELEVÉ D’INFORMATIONS (attestation de bonus de votre précédent assureur

    • COMMENT VOULEZ VOUS ASSURER VOTRE VÉHICULE ?

    TIERS SIMPLETIERS COMPLETTOUS RISQUES

    AssistanceRemorque + 750 KGAccessoires hors série

    MENTIONS OBLIGATOIRES : En nous transmettant vos informations personnelles, que vous certifiez exactes et sans omissions, ni fausses déclarations, vous autorisez expressément notre cabinet à collecter les dites informations, à les stocker, à les traiter et a les communiquer à nos partenaires assureurs. Les informations recueillies vous concernant sont conservées dans nos locaux (dossiers physiques et bases de données) elles sont transmises a nos prestataires informatiques, comptables ou financiers ainsi qu'a nos compagnies d’assurances partenaires. La durée de conservation de ces données dans le cadre des contrats en cours ou exerçant toujours leurs effets, est limitée à la durée de nos relations contractuelles. Vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification, d'effacement, d'opposition, de limitation du traitement et de portabilité des dites données, pour cela il vous suffit de nous contacter aux coordonnées qui figurent sur notre site.


    Ce formulaire d’assurance automobile est non contractuel ! il ne nous engage pas et sert uniquement a vous établir un tarif « indicatif » Nous ne faisons pas de vente en ligne ! Si vous désirez souscrire une police auprès de notre cabinet, vous devrez impérativement vous rendre dans nos locaux avec les documents ou justificatifs requis (originaux) afin que l’un de nos agents, puisse lors d’un entretien, examiner votre dossier et votre situation personnelle, répondre à vos questions, vous délivrer nos conseils, le cas échéant, confirmer ou modifier la tarification et vous en détailler ; les conditions, garanties, clauses, franchises, restrictions ou exclusions éventuelles.

    A l'envoi de la demande - patientez et attendez d'être redirigée 20 secondes - sinon re-validez svp